骨髓穿刺標準化病人

YJ-CK816 骨髓穿刺標準化病人
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骨髓穿刺標準化病人可以培訓診斷血液系統惡性疾病及血液異常。通過骨髓穿刺可獲得骨髓血，里面含有骨髓小粒。通過顯微鏡可觀察各細胞的形態學及分化情況，用流式細胞儀可檢測各種細胞的免疫分型。另外還可進行染色體的核型分析及基因檢測。通過這些檢測可幫助確診各種血液疾病。骨髓穿刺是一項侵入性操作，如果操作不當會給患者帶來很大的痛苦，患者可能會因為劇烈疼痛產生心理障礙而懼怕此項操作，不能配合后續骨髓檢查。如果穿刺部位選取不當或定位不準確可能導致穿刺失敗。因而為了最大限度地減輕患者的痛苦并保證穿刺的順利進行，必須對操作者進行嚴格的培訓并執行標準的操作規程。骨髓穿刺可選擇部位較多，非血液科醫生通常不清楚各部位的具體應用條件，不知道如何選擇穿刺部位。筆者對這方面進行了一些研究，現對此談談自己的看法。各個穿刺部位的優缺點，髂后上棘骨髓有紅骨髓及黃骨髓兩種類型，主要的區分在于骨髓中是含造血成分(紅骨髓)還是脂肪成分(黃骨髓)。兩種骨髓中都含有大量血管和毛細血管。人出生時所有的骨髓都是紅骨髓，隨著年齡的增長越來越多的紅骨髓轉變成黃骨髓，到了成人階段只有近一半的骨髓是紅骨髓。成人期紅骨髓主要分布在扁骨中，如骨盆骨、胸骨、顱骨、肋骨、椎骨、肩胛骨以及長骨的干骺端如股骨、脛骨及肱骨骺端。骨髓穿刺就是要獲得紅骨髓以便了解骨髓造血情況。成人及兒童患者的最佳骨髓穿刺部位均為髂后上棘，因為此部位含有的紅骨髓較多，能夠較好地反映骨髓造血的實際情況。髂后上棘骨面較平，穿刺時進針較容易，并且髂后上棘不與重要臟器緊鄰，不易造成嚴重損傷，是非承重部位，創傷小易于愈合。髂前上棘當髂后上棘局部皮膚感染、嚴重損傷或患者過于肥胖，穿刺針長度太短不能夠穿刺到髂后上棘骨面，以及其他部位穿刺失敗不能獲得合格的骨髓標本進行檢驗時可選擇髂前上棘作為穿刺部位。但是髂前上棘部位骨皮質較厚，骨質較硬不易進針。另外此部位骨面不是很平整，骨骼本身呈圓弧形生長，如果穿刺部位偏斜或者進針角度偏斜可導致穿刺針始終在骨皮質中不能穿入骨髓腔而獲得骨髓標本。由于此部位穿刺較難，不易一次進針成功，反復穿刺會增加患者的痛苦。髂前上棘內側為腹腔，如果穿刺針從骨面滑脫或從側面刺透骨骼穿入腹腔可導致腸穿孔或腹腔感染等并發癥。胸骨穿刺胸骨定位較容易并且骨面平坦易于操作。胸骨中骨髓造血成分豐富，某些疾病如再生障礙性貧血、原發性或繼發性骨髓纖維化、多發性骨髓瘤等當外周造血衰退或被其他成分代替，胸骨中仍可存在一些造血成分。當其他穿刺部位存在感染、損傷或穿刺失敗(多次干抽或稀釋)時可選擇進行胸骨穿刺。另外，某些疾病如多發性骨髓瘤非分泌型在評價疾病的療效及疾病是否進展時需進行多部位穿刺，此時也可進行胸骨穿刺。在成人，胸骨穿刺并不是骨髓穿刺的首選部位，并且胸骨絕對不可以進行骨髓活檢。胸骨后是大血管，操作不當有可能傷及心臟及大血管并危及生命。骨質嚴重疏松的患者(如多發性骨髓瘤患者)進行胸骨穿刺時應格外小心謹慎。此部位痛覺較敏感，與其他穿刺部位相比患者感覺更痛苦，因而必須由經過培訓的有經驗的醫師進行脛前穿刺＜18個月的嬰幼兒可進行脛骨前穿刺。脛骨前穿刺較易定位，骨面也較平整，因此是適合嬰幼兒的骨穿方法。此部位不適合年齡較大的患者，因為隨著年齡增長此部位骨髓細胞成分因人而異，有可能不能獲得合格的骨髓標本。另外脛骨是承重骨，穿刺后影響患者活動，并有發生骨折的風險，同時，由于此部位活動較多也可致傷口愈合時間延長，增加患者痛苦。如何選擇合適的骨髓穿刺部位，髂后上棘是首選穿刺部位，除某些特殊情況外(如穿刺局部皮膚感染或損傷，過于肥胖或皮下脂肪過厚超過穿刺針的長度)，髂后上棘穿刺適合所有年齡段的患者。在國外，一些國家將髂后上棘穿刺推薦為兒科首選穿刺部位，如加拿大兒童醫院所有需做骨髓穿刺的患兒包括小嬰兒都采用髂后上棘穿刺。髂后上棘穿刺也適合作為大多數血液異常診斷的穿刺部位。包括大部分血液系統疾病及非血液系統疾病出現血液異常需要骨髓穿刺時都可首先選擇以明確診斷。髂后上棘穿刺定位容易、操作簡便、風險小，也適合對全科醫生進行培訓，通過技能培訓掌握這項穿刺技術后不論從事兒科專業還是在成人科室工作都能夠派上用場。遵循先行外周骨髓穿刺后選擇中央骨髓穿刺的原則，根據人體的生理發育特點骨髓造血功能呈向心性退化，即成人外周骨髓造血功能逐漸退化，黃骨髓逐漸代替了紅骨髓，而保留中軸骨(胸骨、椎體等)的造血功能。當患者出現血液異常時，如首先選擇中軸骨進行穿刺往往不能反映骨髓增生的實際狀況，可能干擾某些疾病的診斷，如再生障礙性貧血等。另外中軸骨穿刺特別是胸骨穿刺有一定的風險，技術不熟練甚至可致命，因而不能作為首選穿刺部位。只有外周穿刺多次干抽不能獲得骨髓成分時才可選擇中軸骨穿刺。選擇骨髓穿刺部位的順序，通常選擇順序為髂后上棘穿刺、髂前上棘穿刺、腰椎棘突穿刺，嬰兒可選擇脛骨前穿刺，最后為胸骨穿刺。正確選擇穿刺部位是減輕患者痛苦、確保穿刺成功的關鍵點之一。全科醫生應明確各穿刺部位的優缺點，掌握選取穿刺部位的原則，并根據實際情況確定合適的穿刺部位。

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